Pour améliorer la qualité des soins, réduisons le nombre de services chirurgicaux, par le Pr Alain Bernard

La relation entre le nombre d’opérations réalisées par un chirurgien ou par une équipe chirurgicale et la qualité des résultats est l’un des faits les mieux établis de la médecine. En 2002, une étude de référence portant sur 2,5 millions de patients a démontré que la mortalité postopératoire diminue de 12 à 27 % lorsque le chirurgien et l’établissement atteignent un volume seuil. Dès 1979, ce gradient avait été identifié par une équipe américaine. Depuis, des dizaines d’études l’ont confirmé dans le monde entier.En France, 91 hôpitaux réalisent moins de douze opérations par jour ouvré. C’est un niveau d’activité qui n’existe ni au Danemark, ni aux Pays-Bas, ni en Suède, qui sont les pays européens les plus avancés dans la réorganisation de leur tissu hospitalier. Sur les 772 établissements chirurgicaux français, près de trois sur quatre réalisent moins de 8 000 actes par an. A titre de comparaison, aucun hôpital danois ni néerlandais ne descend sous ce seuil.Un héritage du XXe siècleCela ne signifie pas que les chirurgiens français sont moins bons que leurs voisins. Cela signifie qu’ils exercent dans un système qui éparpille l’activité sur un trop grand nombre de sites – un héritage du XXe siècle où la proximité géographique primait sur le volume et la spécialisation.Avec 772 établissements offrant une activité chirurgicale, le parc français apparaît clairement surdimensionné. Il est 35 fois plus grand que celui du Danemark (22 sites) pour une population 11 fois supérieure à celle du Danemark. Il est aussi 11 fois plus grand que celui des Pays-Bas (72 centres), pour une population seulement trois fois supérieure. Surtout, les volumes par établissement sont trois à cinq fois inférieurs. En France, 91 hôpitaux réalisent moins de 3 000 actes par an, contre une quarantaine au Royaume-Uni, trois en Suède et aucun aux Pays-Bas et au Danemark.En France, le parc hospitalier reste très dispersé, contrairement à d'autres pays où des réorganisations ont eu lieu ces dernières années.Le modèle nordique (Danemark, Pays-Bas) ne comporte aucun établissement sous les 8 000 actes par an. Le modèle britannique, malgré un NHS souvent critiqué, concentre déjà nettement mieux l’activité. La France se distingue par une longue "traîne" de petits établissements, héritage d’un maillage territorial inadapté aux exigences du XXIe siècle.Le paradoxe français : champion de la cataracteFaut-il y voir un lien de cause à effet ? La France s'avère être, dans le même temps, la première nation européenne pour la chirurgie de la cataracte, avec 1 493 actes pour 100 000 habitants, soit 44 % de plus que la moyenne de l’UE. Elle figure également sur le podium pour l’appendicectomie et la cholécystectomie. Mais elle n’est que 8e pour la prothèse de hanche et 6e pour le genou.Comment expliquer ce décalage ? La chirurgie ambulatoire de la cataracte (97,3 % en chirurgie de jour) peut se pratiquer dans des structures légères. Le nombre élevé d’interventions pour la cataracte, l’appendicectomie et la cholécystectomie interroge par ailleurs sur la pertinence de certaines indications.Ce que révèlent les données nationalesLa plateforme Visuchir, de la Caisse nationale d'assurance maladie, est un outil intéressant. Elle couvre 9 045 observations, 1 119 établissements et six spécialités chirurgicales, permettant de mesurer précisément le lien entre volume d’activité et performance.Les établissements avec une très faible activité gardent les patients 45 % plus longtemps que ceux ayant une activité supérieure. Ce surcroît d’hospitalisation représente un gaspillage considérable. Le constat est identique pour les réhospitalisations à 30 jours : le taux est de 11,2 % pour ces établissements à très faible activité alors que pour les autres établissements le taux de réhospitalisations varie de 9,2 à 9,7 %.Les hôpitaux les moins actifs sont aussi les moins performantsDes inégalités parmi les plus fortes d’EuropeLe coefficient de Gini, habituellement utilisé pour mesurer les inégalités de revenus, peut aussi s’appliquer à la répartition de l’activité chirurgicale. La France affiche un indice de 0,55, l’un des plus élevés d’Europe, aux côtés de l’Italie (0,58) et de l’Espagne (0,56). Concrètement : 20 % des plus grands hôpitaux réalisent 51 % de la chirurgie, tandis que les 20 % les plus petits en réalisent 2,1 %.Au Danemark, l’activité est répartie de façon bien plus homogène entre établissements de taille comparable. Aux Pays-Bas et en Suède, la concentration raisonnée garantit un volume minimal élevé à chaque site.Le modèle danois prouve que c’est possibleLe Danemark a réalisé en quinze ans ce que la France hésite à engager. Entre 2007 et 2022, le nombre d’hôpitaux danois pratiquant la chirurgie est passé de plus de 40 à 22. Résultat : aucun établissement n'affiche plus une activité inférieure à 8 000 actes par an, 60 % se trouvent au-dessus de 20 000. Le pays enregistre aussi la durée moyenne de séjour la plus basse d’Europe (4,2 jours) et un taux de réhospitalis